對自我的惱怒是以三種主要方式實現外化的。當患者毫無節制地發洩不滿時，就將怒意發洩到自身之外。這樣，它變成對他人的怒意，不是表現為廣泛的憤怒，就是表現為對他人具體過失的憤怒，而實際上這正是因為患者恨自己有那種過失。舉例說明也許更清楚：一個女性患者抱怨她丈夫辦事猶豫不決，但涉及的事卻無足輕重，她的那種怒不可遏顯然不正常。我知道她自己就有猶豫不決的毛病，所以暗示性地告訴她，她這種抱怨恰好暴露了她在毫不留情地譴責她自己身上的這種毛病。聽我這樣一語道破，她突然發瘋似的怒火中燒，恨不能把自己扯成碎塊。事實上，她在自我理想化意象中是一個堅強果斷的人，所以她根本不能容忍自己身上的弱點。很能體現她性格特點的是，她這種幾乎是戲劇性的舉動，在下一次與我談話時就被徹底遺忘了。剎那間她已經瞥見了她的外化傾向，不過還談不上就此“回頭是岸”。
自我惱怒的第二種外化形式，表現為患者在有意識與無意識中不斷感到恐懼，或隨時擔心連自己也不能容忍的過失會激怒他人。患者會確信自己的某種行為肯定會招致敵意，以至於如果他人沒有敵意反應，他倒是會覺得奇怪。又比如，某位病人的理想是當一個像雨果的《悲慘世界》中那位主教一樣的大善人。她很驚愕地發現，每當她表現強硬或發怒時，人們更喜歡她，而對她聖人似的表現倒並不欣賞。我們很容易從這種自我理想化意象中猜到，患者的主要傾向是屈從。屈從產生於她想親近他人的渴望，而她對敵意的期待又大大增強了屈從的傾向。實際上，更嚴重的屈從正是這種外化作用的主要結果之一，並說明神經症趨勢是怎樣不斷地通過惡性循環而相互增強的。在這一病例中強迫性屈從傾向得以增強，是因為聖人的理想化意象實際上驅迫患者進一步自我抹殺。由此而產生的敵意的衝動自然把怒意宣洩於自我，而怒意的外化既導致她更加畏懼他人，又反過來加重她的屈從傾向。
怒意的外化作用的第三種方式，是把注意力放在身體的不適上。當患者不知道這是在對自己發怒時，便只感到相當嚴重的機體緊張狀態，這可表現為腸胃失調、頭痛、倦怠等。然而，只要他有意識地感受到這種自我惱怒，所有這些症狀便立即消失。這一點也頗能說明問題。人們甚至可以懷疑，究竟應該稱呼這些生理表現為外化作用，還是應該稱之為由壓抑憤怒而產生的生理性結果，但我們不可忽視病人對這些表現的利用。一般說來，他們總是迫不及待地把精神毛病歸咎於機體的不適，從而又認為是外因引起的不適。他們總煞有介事地證明，他們精神上沒有出問題，只是因為飲食不當引起了腸胃失調，或因為過度勞累引起了疲乏，或潮濕空氣引起了關節炎，等等。
通過怒意的外化作用後，患者有何收益呢？它可說是與自我鄙夷達到的目的一樣。不過，有一點還值得提一提。除非我們認識到患者的這些自我破壞的衝動的真正危險，否則不能充分理解他的病情會嚴重到什麼程度。剛才提到的第一例中的病人只是在短暫的時間內有過把自己砸碎的念頭，但精神錯亂者會真的發展到把自己砍傷致殘的地步。如果不是外化作用的緣故，很有可能會發生更多的自殺病例。所以，可以理解的是，由於弗洛伊德認識到自我毀滅衝動的能量，才提出了一種死亡本能的說法 —— 可惜這一概念阻礙了他真正理解自我毀滅行為，從而阻礙了有效治療的途徑。
內心壓迫感的強度取決於理想化意象的權威對患者人格的鉗制程度，對這種壓力作用做再高的估計也不過分。它比來自外部的壓力更可怕，因為外部壓力至少允許患者保留內心的自由。病人大多不知道這種壓迫感，但每當這種壓迫感一消除，病人便如釋重負，好像重獲自由，可見這種壓制的力量之大。患者可以通過對他人施加壓力而使自身所受的壓力外化，這樣的效果在外表上非常相似於對支配地位的渴求，但兩者的區別在於：內心壓力的外化，並不主要是要求別人服從。它主要還在於把使自己所苦惱的標準強加於他人，而不考慮這樣會不會使別人痛苦。那種清教徒心理正是眾所周知的一個例子。
還有一個同樣重要的外化形式，是表現為患者對外部世界中任何稍稍類似於束縛的東西都極度敏感。正像所有觀察者都知道的，這種過度敏感是常見的，這種敏感並不是完全發端於自我強加的壓迫。通常有這樣一種因素，即患者在別人身上看到自己那種對支配地位的偏好，因而忌恨不已。在孤獨型人格中我們首先想到的是患者強迫性地捍衛他的獨立，這種舉動必然使他對任何外在壓力都很敏感。患者把自己無意識中自我強加的束縛外化，這是一種掩藏得更深的病因，常常更容易被心理醫生忽視。這是特別令人遺憾的，因為自我束縛的外化作用常常構成病人 一 醫生關係中的一股頗有影響力的暗流。即使醫生已經分析了造成他敏感的較為明顯的原因，病人還是可能拒不理睬醫生的建議。在這種局勢中所發生的帶破壞性的較量更為激烈，因為心理醫生實際上就是想使病人發生改變，儘管他老實告訴病人，自己只是想幫助他們去進行自我矯正，去發掘他們自己的內心之泉，但這種申明毫無用處。病人會不會受制於醫生偶爾施予的影響呢？事實上，由於病人不知道自己真正所是，也就可能無法判斷應該接受什麼，應該拒絕什麼。儘管醫生盡量小心不向病人強加自己的觀念，但仍然是無濟於事。由於病人也不知道自己是否是因為苦於內在的束縛才表現出特定的症狀的，所以他只能皂白不分地一股腦兒反對外界的任何改變他的意圖。毋庸諱言，醫生的挫折不僅見於分析過程當中，只要自我強加的標準緊緊地鉗住患者不放，就必然在一定程度上導致醫生的失敗。最終把作祟的“鬼”擊敗的，是對患者這種內心活動過程進行的分析工作。
使問題複雜化的是，患者越是屈從於他的理想化意象對他的苛刻要求，他便越把這種屈從外化。他會急於做到心理醫生 —— 或者別的什麼人 —— 所期望於他的，或他自以為是他們期望於他的一切。他會表現得柔順可欺，但同時又不斷積累著對此“束縛”的怨憤，結果他會最終認為每個人都處於支配他的地位，因而變得怨恨一切。
那麼，一個人把內心的束縛外化，能得到什麼好處呢？這是因為，他認為只要他相信壓力來自外部，他就能夠奮起反抗，即使只是做一種思想上的保留。同樣，他既然認為限制是外在強加的，自己就能設法避免，這可以維持一種自由的幻覺。但是有意義的是上邊所提到的因素：承認內心的束縛就等於承認自己不是那種理想化意象，從而引出許多麻煩。
這種內心壓力是否表現以及在何種程度上表現為生理症狀，倒是個有趣的問題。我個人的印象是，它與哮喘、高血壓、便秘有關，但我這方面的經驗甚少。
